Inscripción individual

POR FAVOR INGRESE SU INFORMACIÓN PARA EL REGISTRO AL EVENTO ELECTRIC NIGHT RUN.

DATOS PERSONALES Y TÉCNICOS

Nombre *

Apellidos *

Tipo de Identificación *

Número de Identificación *

Fecha de Nacimiento *

Edad *

Género *

Categoría *

Talla Camiseta *

País *

Ciudad *

Provincia *

Celular *

Teléfono

Email *

Beneficiario de Póliza *

Lateralidad *

DERECHA

IZQUIERDA

Código de descuento

Cantidad

₡

Descuento

₡

Tarifa de Plataforma de Pago

₡

TOTAL

₡

Forma de pago *

Número de tarjeta*

fecha de expiración*

Código (CVV) Tarjeta*

Nombre del titular de tarjeta*